Оптиконевромиелит и аквапорин-ассоциированные синдромы

Несмотря на достигнутые успехи в изучении патогенеза и семиотики демиелинизирующих заболеваний, актуальной проблемой остаются вопросы дифференциальной диагностики, поскольку число ошибочных диагнозов рассеянного склероза (PC) достигает 30%, особенно при изолированных синдромах (оптический неврит, острая трансверсивная миелопатия). Дифференциальный диагноз необходимо проводить и с другими демиелинизирующими заболеваниями: острым рассеянным энцефаломиелитом и оптиконевромиелитом, так как, несмотря на схожую клиническую картину, подходы к лечению принципиально различны, более того, классические препараты, изменяющие течение РС (ПИТРС), могут ухудшить состояние пациента при оптиконейромиелите. В настоящее время обнаружены аутоантитела, высокоспецифичные для оптиконейромиелита (NMO-IgG), мишенью которых является водный канал аквапорин-4. Выявление антител к аквапорину-4 включено в диагностические критерии для оптиконейромиелита (D. Wingerchuk, 2006). Однако частота их выявления при оптиконейромиелите варьирует в различных исследованиях и, по всей вероятности, зависит в том числе от этнической принадлежности изучаемой группы пациентов. Также было показано, что данные антитела выявляются и при других состояниях: при изолированных синдромах, системных аутоиммунных заболеваниях, которые составляют спектр расстройств оптиконейромиелита. Цель исследования — изучение особенностей клинической картины оптиконейромиелита в российской популяции и определение диагностического значения антител к аквапорину-4 у больных при оптиконевромиелите и изолированных синдромах (оптический неврит, продольный распространенный миелит), в том числе при системных аутоиммунных заболеваниях, и сопоставление полученных данных с клиническими и радиологическими особенностями заболеваний. Материал и методы. В исследование были включены 233 пациента: 30 с оптиконевромиелитом, 49 с изолированным миелитом, 39 с оптическим невритом, 10 с острым рассеянным энцефаломиелитом (ОРЭМ), 89 — с рассеянным склерозом (РС) (из них 14 — с его дебютом) и 16 больных с системными заболеваниями, у 8 из них в клинической картине основным проявлением был оптический неврит или миелит. Антитела к аквапорину-4 были определены методом непрямой иммунофлуоресценции с клеточной презентацией антигена (cell-based assay) на трансфицированных клетках с применением коммерческого набора EUROIMMUN (Германия). Результаты. Клиническими особенностями оптиконейромиелита в российской популяции являются преобладание женщин, относительно поздний возраст дебюта, развитие полного поперечного миелита с поражением шейного и грудного отделов спинного мозга, рецидивирующее течение, а также наличие монофазного и двустороннего оптического неврита. Антитела к аквапорину-4 были выявлены у 26 из 30 (86,7%) больных оптиконейромиелитом, у 3 из 21 (14,2%) больного продольным распространенным миелитом (очаг протяженностью 3 и более сегмента), у 1 (9%) из 11 пациентов с билатеральным и/или оптическим невритом, у 8 (100%) пациентов с СКВ с наличием оптического неврита или миелита. Ни у одного больного из группы низкого риска (РС, ОРЭМ, системные заболевания соединительной ткани без неврологических проявлений) антитела к аквапорину-4 выявлены не были. В группе больных, у которых были выявлены антитела к аквапорину-4, имелись достоверно более протяженные очаги повреждения спинного мозга по данным МРТ (распространенные на 3 и более сегмента) (p<0,001) и отсутствовало очаговое поражение головного мозга по данным МРТ (р=0,0106). Чувствительность метода непрямой иммунофлуоресценции с клеточной презентацией антигена для определения антител к аквапорину-4 составила 86,7%, а специфичность — 94,1%, при этом прогностическая ценность положительного результата составила 68%, прогностическая ценность отрицательного результата — 98%. Заключение. Определение антител к аквапорину-4 является обязательным методом при дифференциальной диагностике демиелинизирующих заболеваний ЦНС. Целесообразно проведение данного исследования всем пациентам со зрительными нарушениями, поражением спинного мозга, а также при изолированных синдромах и при отсутствии типичных клинических и нейровизуализационных проявлений Р.С. Необходимо быть настороженным в отношении неврологических проявлений системных заболеваний соединительной ткани и в случае выявления антител к аквапорину-4 проводить поиск маркеров таких заболеваний.